Herhaalrecepten

Wilt u online herhaalrecepten aanvragen? De Zorghoek Bergschenhoek biedt u deze mogelijkheid. Met behulp van onderstaand formulier kunt u heel makkelijk, op een moment dat het u schikt, herhalingsrecepten aanvragen.

Een medicijn, dat langer dan één jaar niet is herhaald, beschouwen wij als een nieuwe aanvraag. Daarnaast kunnen antibiotica en slaapmiddelen niet volgens onderstaande methode worden herhaald. Om toch in aanmerking te komen voor uw medicijnen vragen wij u vriendelijk een afspraak te maken op het spreekuur van de huisarts.

Wij streven ernaar dat u binnen 1 werkdag uw medicijnen kunt ophalen.

 

Persoonsgegevens
Achternaam * Tussenvoegsel
Voornaam Geboortedatum * (dd-mm-jjjj)
Geslacht *


   
       
Huisarts*
       
Adresgegevens      
Straatnaam Huisnummer
Postcode Plaats
Telefoon * E-mail *
Mobiel    
       

Herhaalreceptgegevens **

  
Geneesmiddel mg/gram/ml Tab/Caps/Cr/Zalf/Overig Daags
1
2
3
4
5
6
7
 
   
Bezorgen?
Ja Nee
 
Opmerkingen
 
 
* Verplichte velden
** Tenminste 1 geneesmiddel is noodzakelijk.

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com